Nr Specjalny 4(35) Październik-Grudzień 2024

Placówki medyczne muszą dbać o właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej. Jest to kluczowe do zapewnienia wysokiej jakości opieki nad pacjentami. Poprawne sporządzanie kart i historii choroby nie tylko ułatwia pracę personelowi medycznemu, lecz także chroni prawa pacjentów.

W bieżącym wydaniu przedstawiamy szczegółowe omówienie wymagań dotyczących wybranych dokumentów medycznych. Zaczynamy od Karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, gdzie omawiamy, jakie elementy powinna zawierać, aby zapewnić pełną i rzetelną dokumentację świadczonych usług pielęgniarskich. Następnie analizujemy Kartę noworodka oraz Kartę wizyty fizjoterapeutycznej, wskazując niezbędne informacje, które powinny się w nich znaleźć, aby zapewnić właściwą opiekę zarówno najmłodszym pacjentom, jak i osobom wymagającym rehabilitacji.

Kolejnym istotnym tematem jest Historia choroby, dokument, który musi być prowadzony z najwyższą starannością. Przedstawiamy, jakie elementy powinny się w niej znaleźć, aby spełniała wymogi formalne i była użyteczna w procesie leczenia. Zwracamy również uwagę na specyfikę prowadzenia historii zdrowia i choroby w przychodniach, co jest nieodzowne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej.

Nie zapomnieliśmy także o Karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną oraz Karcie segregacji medycznej, ważnych dokumentach w opiece nad pacjentami wymagającymi szczególnej troski. Każdy z tych formularzy musi być prowadzony zgodnie z określonymi wymogami, aby zapewnić pacjentom odpowiedni standard opieki.

Na koniec proponujemy test wiedzy, który pozwoli sprawdzić znajomość zasad dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej. Mamy nadzieję, że nasze opracowania przyczynią się do podniesienia standardów w codziennej pracy i pomogą w pełniejszym zrozumieniu istotnych aspektów dokumentacji medycznej.

Spis treści:
FORMULARZE Z INSTRUKCJĄ

Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej – co powinna zawierać
Co powinna zawierać karta noworodka
Co powinna zawierać Karta wizyty fizjoterapeutycznej
Historia choroby – jakie elementy musi zawierać
Jakie informacje musi zawierać historia zdrowia i choroby prowadzona w przychodni
Karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną – co powinna zawierać
Karta segregacji medycznej – co powinna zawierać

TEST WIEDZY